糖尿病患者如何从血脂管理中获益?一文读懂!

2024/10/24 admin 510

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的重要独立危险因素,血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生和发展中起关键作用。目前我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观。如何有效、规范管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险是临床面临的重要难题


本期大咖访谈我们特邀复旦大学附属中山医院 胡予教授就新发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)》[1]进行深入解读,并就糖尿病患者如何评估心血管风险、确定血脂管理目标值、制定降脂治疗策略等相关议题进行分享,为广大临床医生提供借鉴与参考,帮助改善更多糖尿病患者的心血管结局


Q1:

如何根据ASCVD危险分层确定糖尿病患者的血脂管理目标值

胡予教授糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素,而血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大。因此,血脂异常的糖尿病患者均属于ASCVD高危人群,当合并其他危险因素时,患病风险进一步增加,应归为ASCVD极高危或超高危人群。

与其他血脂异常患者有所区别的是,糖尿病患者通常表现为混合型血脂紊乱,以空腹和餐后高甘油三酯(TG)血症为主,同时伴有高密度脂蛋白(HDL-C)水平降低及小而密低密度脂蛋白(sdLDC)水平升高。因此,应以LDL-C和非HDL-C共同作为降脂靶点。此外,载脂蛋白B(ApoB)可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点。但具体的血脂管理目标值,需根据患者ASCVD危险分层设定。


Q2:

如何控制糖尿病患者LDL-C水平达标

胡予教授生活方式干预是降脂治疗的重要基础,但仅通过该疗法通常难以降脂达标。临床需告知患者降脂药物治疗的重要性,并在生活方式干预的同时启动药物治疗。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,可显著降低血清总胆固醇(TC)、LDL-C和ApoB水平。对于我国绝大多数糖尿病患者,中等强度他汀类药物,如普伐他汀等,可作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物。如未能达标,可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗。
ASCVD极高危或超高危人群需达到>50%的LDL-C降幅,因此,可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。对于基线LDL-C水平较高,预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者,也可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。上述所有治疗方案均可根据患者实际情况进行个体化选择。

Q3:

他汀类药物可能导致血糖升高,如何应对

胡予教授Meta分析[2]显示,他汀类药物在降脂和延缓动脉粥样硬化方面的心血管健康获益,远大于其可能对血糖代谢带来的轻度影响。因此,不建议糖尿病患者因血糖控制不利而停用他汀类药物。
他汀类药物对血糖控制不利的效应和新发糖尿病风险与剂量相关,且不同种类他汀类药物对血糖的影响不同。临床可在血脂控制达标的基础上,尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物(如普伐他汀),以减少其引起的糖代谢异常。另外,研究[3]显示,联合使用熊去氧胆酸可以逆转他汀类药物引起的糖耐量异常,且不改变降脂疗效,该用药方案或为未来一种新型降脂策略。

Q4:

如何控制糖尿病患者非HDL-C水平达标

胡予教授对于合并高TG血症的糖尿病患者,一方面需要评估并纠正其他继发因素;另一方面需要对患者进行严格的生活方式管理。此外,通过优化血糖管理,也可在改善血糖的同时降低TG水平,助力非HDL-C达标。建议优先选择可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物,如二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

若仍不能控制患者TG水平<2.3mmol/L,推荐在中等强度他汀类药物治疗的基础上联用降甘油三酯药物。TG水平处于2.3~5.6mmol/L时,推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯治疗,也可考虑联合高纯度ω-3脂肪酸或非诺贝特治疗。TG>5.6mmol/L时,患者有发生急性胰腺炎风险,建议采用贝特类药物、大剂量高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物的联合治疗方案,以尽可能降低TG水平。


Q5:

老年糖尿病患者如何管理血脂

胡予教授目前,临床主要参考成人降脂治疗方案对老年糖尿病患者进行血脂管理,但对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差的患者,需采取高度个体化方案,适当放宽降脂目标。在药物选择上,他汀类药物治疗有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡风险。如单用他汀类药物效果欠佳,可考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂;如TG水平较高,应考虑急性胰腺炎风险,以降低TG为首要降脂目标。
鉴于老年糖尿病患者常合并多种疾病并服用多种药物,应密切关注他汀类药物的安全性及其与其他药物的相互作用,监测肝功能和肌酸激酶变化,并尽量选择与其他药物相互作用相对较少的他汀类药物,如普伐他汀,以减少药物相互作用导致的不良反应



  总 结  



我国糖尿病患病率仍呈现不断增长趋势,现已增加至1.4亿,相当于每4个人中便有1人罹患糖尿病。在糖尿病患者尤其2型糖尿病患者中,血脂异常患病率明显高于非糖尿病人群,血脂异常且与ASCVD发生、发展和恶化密切相关。因此,临床需根据ASCVD危险分层,对血脂异常的糖尿病患者制定合理的降脂方案,并积极启动生活方式干预和药物治疗。另外,老年糖尿病患者的血脂管理强调高度个体化,该患者群体多存在“一人多病”、“一人多药”的情况,建议选择药物间相互作用较少的他汀类药物,如普伐他汀,以确保降脂治疗的安全性和有效性。