高龄房颤vs卒中预防：如何通过规范化抗凝以构筑健康防线？

2025/02/11 admin 5

心房颤动是常见快速性心律失常之一，其发病率随年龄增加而成倍增加。同时，房患者发生血栓栓塞疾病风险较高，为普通人群的5倍，而房颤相关卒中致死、致残率更是无房颤人群的2倍，尤其在老年人群中更为常见^[1-2]。作为房颤相关卒中/栓塞事件的高发群体之一，需积极对该部分患者群体采取抗凝治疗等预防措施，但其同时具有更高的抗凝相关出血风险，这使得老年房颤卒中预防充满挑战。

本期大咖面对面我们特邀上海中医药大学附属曙光医院薛金贵教授、上海交通大学医学院附属新华医院冯向飞教授、上海市普陀区中心医院胡文瑛教授，重点解说老年房颤患者抗凝治疗相关临床困境及可行性对策，以促进我国卒中预防工作的高质量开展。

基于您丰富的临床经验，老年房颤患者具有哪些临床特点？

冯向飞教授：

临床常用血栓栓塞和出血风险评估量表分别为CHA₂DS₂-VASc评估量表和HAS-BLED评估量表。在上述量表中，年龄≥65岁均被认为是重要危险因素之一，提示老年房颤患者本身就存在较高的卒中/栓塞发生风险和出血风险，且风险与年龄呈正比关系。在此基础上，多见于老年人群的慢病共病（包括高血压、糖尿病、心功能不全、慢性肾病等），将进一步增加该患者群体的卒中/栓塞和出血风险。然而，受依从性较差、认知功能较差等因素影响，老年房颤患者漏服药物等情况时有发生，最终导致抗凝治疗效果不佳。鉴于此，临床医师需基于老年房颤患者的临床特征，为其制定个体化的抗凝治疗方案。

胡文瑛教授：

房颤发病率随年龄增加而升高，在实际临床工作中，住院老年患者发生房颤的占比相对较高。值得强调的是，老年房颤患者往往还合并有其他基础疾病，如心功能不全、肾功能不全，甚至可能具有一定出血倾向。因此，应从共病综合管理的角度出发，对老年房颤患者进行整体评估，以指导制定合理的用药方案。

考虑到老年房颤患者的治疗依从性和认知功能不足的问题，推荐选择易于执行的用药方案，如每天1次的用药频率等。同时，还应优先选择安全性和有效性较好的药物，以避免老年房颤患者发生出血等不良事件。

在老年房颤患者的卒中预防方面，有哪些特殊之处？应如何选择合适的抗凝方案？

冯向飞教授：

基于其临床特点，老年房颤患者的卒中预防需要兼顾血栓栓塞和出血风险。常见预防手段包括药物治疗、器械封堵、生活方式改善。抗凝药物治疗在卒中/栓塞预防方面效用明确，但也会相应增加出血风险，尤其在使用出血风险较高的抗凝药物（如华法林）时，应严格维持患者INR在2-3之间，以减少出血风险。

胡文瑛教授：

《2024 ESC 心房颤动管理指南》^[3]强调不能孤立地看待房颤，需对房颤患者进行综合评估。

在卒中预防方面，可通过导管消融或左心耳封堵等介入手段以恢复窦律、减少血栓形成风险，也可予以患者抗凝药物治疗，如华法林、新型口服抗凝药物（NOAC）。华法林治疗老年房颤患者更易发生治疗依从性不佳、INR控制欠佳等问题，因此，除机械瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄以外，推荐临床医师优先选择NOAC进行抗凝治疗。药物剂量选择上，则需进一步结合患者的综合评估结果，行个体化调整。

除卒中预防以外，由于老年房颤患者可能存在多个合并症，应充分重视其他合并症的管理：合并高血压的患者需接受严格的血压控制，合并冠心病的患者需接受介入治疗等。同时，还应对患者进行生活方式改善，如戒烟限酒等。

由于老年房颤患者合并症较多，在进行共病管理时有哪些注意事项？是否会对抗凝治疗方案造成影响？

冯向飞教授：

因其合并症较多，多重用药现象在老年房颤患者中普遍存在，用药安全性问题需得到充分重视。当患者存在中度及重度多重用药时，其全因死亡率、大出血及非大出血风险均将显著升高。此外，在实际临床工作中，部分老年房颤患者可能同时服用西药及中成药，这将带来潜在的用药安全性问题，并增加出血风险。因此，需要对老年房颤患者进行多重用药筛查，减少不恰当的用药。简言之，老年房颤患者的抗凝治疗应兼顾疗效和安全性，优先选择对肝肾功能影响小、出血风险低的抗凝药物，并充分结合老年房颤患者的临床特征，为其制定个性化的用药方案。

胡文瑛教授：

减少药物不良反应、保障用药安全性是老年房颤患者共病管理中的关键一环。老年房颤患者基础情况较差、合并症众多，如心功能不全、肝肾功能损伤等，需服用相关药物进行治疗。鉴于该患者群体所需服用的药物较多，在制定抗凝治疗方案时，既要保障其疗效，又要重视其安全性，尽可能降低出血事件风险。如需联合用药，则推荐选择经CYP酶代谢比例更少的NOAC，以避免药物间相互作用对患者肝肾功能造成损伤。

衰弱，作为一种常见老年综合征，与老年患者的不良预后密切相关，是影响老年房颤患者抗凝治疗方案选择的重要因素。对于合并衰弱的老年房颤患者，您会如何进行抗凝管理？

冯向飞教授：

老年房颤患者往往合并衰弱，其更易跌倒，甚至因跌倒而骨折等，出血风险也随之升高。对于此类特殊患者群体，应在综合评估的基础上，优先选择循证证据充足的抗凝药物，并制定合理的、个体化的治疗方案。

既往研究表明，对于老年衰弱伴有高出血风险及不适合接受推荐剂量抗凝或从未使用过抗凝药物的患者，NOAC可能是更好的选择。同时，也有研究表明，部分NOAC治疗合并/未合并衰弱的老年房颤患者的临床获益并无统计学差异，均能带来良好的临床效用。此外，发表于ACC 2024期间的一项Meta分析也显示，部分NOAC较其他NOAC及华法林，在减少老年衰弱患者出血事件方面的优势明显。

胡文瑛教授：

患者年龄越大，其生理状态可能更虚弱，合并症也更多，治疗风险也随之增加。对于此类患者，抗凝相关出血风险往往是阻碍患者接受抗凝治疗的重要因素之一。然而，合并衰弱的老年房颤患者的栓塞/卒中风险也相对更高，尤其在长期卧床时。现有研究证实，抗凝治疗仍能为该部分患者带来临床获益，且未显著增加出血风险。经利弊权衡，仍建议积极对合并衰弱的老年房颤患者进行抗凝治疗以预防卒中/栓塞事件，并进行规律随访，动态评估患者病情，及时调整抗凝治疗方案。

总结

人口基数大、老龄化及老年共病使得中国老年人群房颤及脑卒中发生风险均显著增加^[1]，同时，该患者群体也更易发生出血事件，我国在老年房颤的卒中预防上面临巨大挑战。

在此次大咖面对面的最后环节，薛金贵教授总结并表示，老年房颤患者具有独特的临床特征，包括高卒中风险、高出血风险、合并症多等，需谨慎选择抗凝治疗方案。药物选择上，NOAC相较于华法林，可显著降低出血风险，更适用于老年房颤患者。如需联合用药，则应充分重视用药安全性问题，综合考虑患者的个体情况以及药物间相互作用等多方面因素，在获益与风险之间寻得平衡。此外，在治疗过程中，仍应动态监测患者病情，及时调整用药方案，全方位保障患者长远期获益。

专家介绍

薛金贵教授

上海中医药大学附属曙光医院心内科，医学博士，主任医师，硕士研究生导师

中国中西医结合学会心血管疾病专委会委员、中国中药协会微循环用药专业委员会副秘书长、中国民族医药学会心血管分会常务理事

国家卫计委脑卒中防治专家委员会房颤脑卒中专委会委员

国家自然基金项目评审专家

东方心脏病学中西医论坛秘书

上海市传统医学工程学会心血管专委会副主委、上海中西医结合学会心血管病专委会常委等

专注于冠心病、心衰、高血压、身心疾病等的中西医防治研究

获中国中西医结合学会科学技术进步奖一等奖、中华中医药学会科学技术奖和上海医学科技奖各一项、国家发明专利三项，发表论文80余篇

冯向飞教授

上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科，主任医师，医学博士

中华医学会起搏与电生理分会会员

中华医学会心血管病学分会急重症学组委员

中国医师协会心脏重症专业委员会心律学组委员、运动医学分会运动内科学组委员

全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地心律失常介入导师

上海生物工程学会会员

主攻方向为起搏与电生理，擅长缓慢型心律失常及心衰的起治疗等

胡文瑛教授

上海市普陀区中心医院心内科，副主任医师，硕士研究生，中共党员

毕业于上海交通大学医学院

上海生物医学工程学会心律专委会（上海心律学会）青年委员会委员

上海市中西医结合全科专委会委员

从事心内科临床工作10余年，有丰富的临床工作经验，掌握心血管内科常见病、多发病和疑难危重症的诊治，承担心内科见习、实习和基地医师的临床带教工作

擅长冠心病、心律失常、高脂血症及心力衰竭的诊断和治疗

尤其是起搏和电生理相关的心血管疾病的介入及诊治有丰富的工作经验

参与并发表论文20余篇，SCI 2篇

END

参考文献：

[1]马宇飞,于焱,洛佳坤,等.老年心房颤动患者抗凝防治现状及口服抗凝药疗效和安全性单中心分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(04):380-384.

[2]中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124. DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20240130-00012

[3]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.

审批编码：CN-20250210-00002

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