房颤是临床较常见的心律失常之一，房颤随着年龄增加发病率逐年上升，且随着老龄化的加剧，这一患者群体正日渐庞大。长期抗凝治疗是预防房颤引起的缺血性脑卒中或系统性栓塞性疾病的主要方法，但因其存在一定的出血风险，且受药物、食物等因素影响较多，患者长期服药依从性较差，临床应用受限。2002年，经导管左心耳封堵术（LAAC）开始应用于临床，为预防房颤脑卒中提供了有效手段，随后我国的LAAC也广泛开展。
为了规范房颤患者的脑卒中预防，2019年中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组组织国内从事LAAC专业医师共同讨论制定了《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》（简称2019版临床路径专家共识），这一共识发布后，为规范和普及LAAC发挥了重要作用。
LAAC适用于高脑卒中风险，男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性≥3分的非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一：（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞。（3）出血风险增加（如高HAS-BLED评分≥3分）或口服抗凝药不耐受，包括既往出血、跌倒风险、未控制的高血压、肾或肝衰竭、饮酒、同时服用抗血小板或非类固醇药物、高风险职业、不稳定的国际标准化比值（INR）、口服抗凝药不耐受/过敏和药物相互作用。（4）除房颤外同时合并其他需要继续DOACs抗凝的疾病的患者。（6）预期寿命小于1年者，感染性心内膜炎，未控制的感染等。TTE、TEE和心脏CTA对LAAC有效性和安全性的保障具有十分重要的意义，建议在LAAC手术前使用TTE、TEE或心脏CTA进行基线术前成像。二维及三维TTE在术前可提供左心房、左心室大小及功能参数，排除瓣膜相关房颤、左心室血栓、合并需要手术干预或长期抗凝治疗的瓣膜性心脏病；TTE大动脉短轴、四腔切面图像在术中可用于指导房间隔穿刺的定位，评估术中、术后有无急性或亚急性心包积液等并发症的发生。因此，TTE应作为LAAC术前的常规检查。CTA具有扫描速度快、图像空间分辨率高的优势，三维影像多角度投影有助于术者更好地理解左心耳的解剖结构，缩短术者的手术学习曲线；有助于患者LAAC围术期评估及优化封堵进程，进一步提高LAAC的准确性、有效性和安全性，在一些医疗机构中，心脏CTA已成为术前首选的影像学检查方法。相较于TEE而言，ICE的优势明显。可送入左心房多角度探测，操作灵活，成像更为清晰；无食管损伤（包括探头机械损伤及热损伤）风险，患者耐受程度更好；术中对比剂使用更少，甚至可实现零对比剂及零射线左心耳封堵；可局部麻醉下完成手术，操作不依赖于专业超声人员，手术效率更高，手术安排更灵活，换台时间更短。心包积液是LAAC中常见的并发症，积液量大时可致心脏压塞，需心包穿刺减压，严重时需外科开胸处理。发生心包积液和心脏压塞并发症的原因与LAAC操作及封堵器有关。术中空气栓塞及血栓形成可能会导致脑卒中或动脉栓塞。术中在器械表面、左心房内出现血栓，可能与肝素化不完全、操作时间长、肝素冲洗导管不足有关。一般认为，在将器械送入左心房之前，ACT必须达到250s以上，且每20min需要监测1次。TEE有助于早期识别血栓形成，若术中发现左心耳或心腔内血栓形成，应立即停止手术，随访ACT，必要时增加肝素。空气栓塞发病率通常低于0.5%，多可逆。封堵器脱落是LAAC较严重的并发症之一，多发生在围术期内，术后和出院前床旁超声可以发现。已有研究报道，器械脱落致栓塞的概率约0.24%。封堵器释放后可从左心耳封堵处移位至左心房、左心室和主动脉，可能与封堵器选择不当、左心耳过大、封堵器置入过浅和封堵器预装不稳固等有关。封堵器脱落至胸主动脉或腹主动脉时临床上可无任何表现，但可在TTE检查时发现。封堵器脱落至左心房或左心室内可引起二尖瓣功能障碍或左心室流出道梗阻，症状表现为心悸和胸闷等，严重者出现室性心律失常，甚至危及生命。详细评估左心耳大小和轴向选择合适封堵器，确保封堵器与推送杆连接牢靠，严格遵守不同封堵器的释放原则，如PASS和PAST原则等，可最大限度地降低封堵器脱落的发生率。封堵器脱落后能否经导管取出，取决于脱落的位置及术者手术经验。（1）LAAC并发症病例报道中常见的左心耳毗邻结构损伤主要包括肺动脉干撕裂、左回旋支受压、二尖瓣瓣叶受损及左下肺静脉开口堵塞。其中，肺动脉干撕裂常以伴血流动力学不稳定的心脏压塞为主要表现，死亡率高达40%，常与LAAC装置的尺寸过大及构造相关。（2）与股静脉相关的血管并发症包括穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、深静脉血栓和感染。（3）其他可能发生的并发症包括食管损伤、气道损伤、呼吸机相关肺炎、心包炎和心律失常等。动物实验显示成年犬LAAC术后90d封堵器表面完全内皮化，但人体内皮化可能晚于动物。因此在LAAC术后45d至3个月内强化抗栓治疗是合理的，但在采用何种抗栓治疗方案上在不同临床研究中存在差异。针对可耐受华法林患者，阿司匹林+华法林45d，TEE排除器械相关血栓（DRT）后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）直至6个月，然后维持阿司匹林长期治疗。术后用药近70%的患者使用DAPT或单药抗血小板治疗（SAPT），而后近60%的患者使用SAPT，1年随访DRT发生率3.7%；2年随访，超过90%的患者停用抗凝，DRT发生率4.1%，与用药方案无关；在高危人群中（有脑卒中史、脑出血史或大出血史的患者），LAAC后事件发生率非常低，哪怕这些患者因为抗凝禁忌术后用药多为DAPT甚至是SAPT。（3）Pioneer-AFPCI研究、RE-DUALPCI研究、AUGUSTUS研究LAAC合并冠心病并接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）（利伐沙班、达比加群酯或阿哌沙班）+氯吡格雷（75mg）联合治疗6~12个月，大出血年发生率1.4%~2.1%；尤其AUGUSTUS研究结果还显示阿哌沙班+氯吡格雷联合治疗的出血风险明显小于华法林+阿司匹林；如果使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯。影像学随访发现DRT的患者则需重启抗栓治疗。国外荟萃研究显示低分子肝素治疗2~4周后DRT全部消失；华法林治疗3个月后89.5%患者DRT消失。目前推荐对DRT患者使用包括NOAC在内的口服抗凝药至少8~12周，低出血风险的患者可以在此基础上联用小剂量氯吡格雷或阿司匹林，直至DRT消失。研究提示，术后抗栓方案如使用华法林，建议维持INR2.5~3.5；如使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯；对于使用DAPT的患者，应重启口服抗凝药以代替DAPT治疗。目前关于器械残余分流（PDL）的治疗一般采取个体化策略。在临床实践中检测到PDL＞5mm时，推荐继续使用口服抗凝药物（华法林或者NOAC等），并进行后续密切随访。近年来随着临床工作的不断探索，对于＞5mm的PDL可以尝试介入干预，包括血管塞、弹簧圈、间隔封堵器和射频消融等方式。如果是非常大的PDL或残存较大左心耳叶未封堵，还可以考虑再次LAAC。至于介入干预后的抗栓治疗，则需进一步研究。如无干预措施，则需长期抗凝治疗。对于3~5mmPDL的处理没有统一意见，取决于医师对栓塞、脑卒中风险及出血风险的综合判断。房颤患者采用导管消融和LAAC一站式联合治疗的比例较高，根据2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐，房颤消融术后应至少维持抗凝治疗3个月，而2021年ESC指南推荐至少维持抗凝治疗2个月，因此对于接受导管消融+LAAC一站式治疗患者在术后采用2~3个月的抗凝治疗是合理的。
参考文献：
张晓春.中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识（2025版）[J].中国介入心脏病学杂志,2025,33(01):5-32.
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